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Glaucome : plaidoyer pour un usage pérenne des bêta-bloquants

Dans le cadre de la large étude de population, récemment publiée en ligne par le Journal of the American Geriatrics Society et mettant en cause les troubles induits chez les personnes âgées par les effets anticholinergiques de nombreuses molécules, le maléate de timolol a été cité comme produit de score 1 (effet anticholinergique léger).

Les résultats de ce travail d'importance [1] ont été très rapidement relayés par des médias de plus large audience : BBC, Science Daily et The Telegraph, en tête. Un sujet de choix : 13 004 participants et 82 coupables désignés ; Le Figaro n'a également pas manqué de s'en emparer, présentant sur le même plan plusieurs médicaments ayant des effets anticholinergiques très différents (score 1 à 3 ; aucun médecin ne saurait confondre), et citant notamment les noms commerciaux de plusieurs associations fixes, très largement prescrites, utilisant le timolol [2].
Le ton alarmiste de l'article a suscité l'inquiétude de nombreux patients mais il faut savoir raison garder. Le praticien doit certes éviter l'éventuelle synergie anticholinergique de plusieurs produits. Mais le médecin est, chaque consultation, confronté à un choix thérapeutique comportant une évaluation du bénéfice attendu et des risques encourus, prenant notamment en compte les contre-indications et les précautions d'emploi des médicaments utilisés. Cette évaluation, individualisée dans le cadre de la relation médecin-malade et part importante de la formation médicale, est au coeur de l'exercice professionnel. Les bêta-bloquants sont efficaces et très souvent remarquablement tolérés, de faible coût, et ils sont très largement utilisés dans le monde depuis les années 1970. Les ophtalmologistes connaissent parfaitement ces molécules et leurs effets indésirables et ils les prescrivent avec prudence et pertinence et dans le cadre d'une maladie cécitante extrêmement fréquente contre laquelle elles sont un allié essentiel, voire indispensable.

 

 

Caractéristiques et résultats de l'étude [1]

Analyse longitudinale de 2 ans (1991-1993)
13 004 participants de plus de 65 ans
Cognition determinée par Mini-Mental State Examination (MMSE)
Usage d'anticholinergiques évalué par l'Anticholinergic Cognitive Burden Scale

Produit susceptible d'effet anticholinergique : 47 % de la population étudiée. Propriétés anticholinergiques certaines : 4 %
Produits ayant un effet anticholinergique défini associés à une baisse de 0,33 du score MMSE (IC 95 % = 0,03–0,64, P = 0,03), mais pas en cas d'effet possible (0,02, IC 95 % = −0,14–0,11, P = 0,79 ; ajustement : âge, sexe, niveau d'éducation, classe sociale, nombre de médicaments non-anticholinergiques, nombre de conditions de comorbidité, performances cognitives au début de l'étude)
Mortalité plus importante à 2 ans en cas d'effet certain (OR=1,68 ; IC 95 % = 1,3–2,16 ; P < 0,001) ou possible (OR=1.56; IC 95 % =1,36–1,79; P < 0,001)

 

Molécules classées selon leur effet anticholinergique
Score 1
effet léger

 

Alimémazine
Alprazolam
Alvérine
Aténolol
Béclométasone (dipropionate)
Bupropion (hydrochloride)
Captopril
Chlorthalidone
Cimétidine (hydrochloride)
Clorazépate
Codéine
Colchicine
Dextropropoxyphène (retiré en France)
Diazépam
Digoxine
Dipyridamole
Disopyramide
Fentanyl
Fluvoxamine
Furosémide
Halopéridol
Hydralazine
Hydrocortisone
Isosorbide
Lopéramide
Métoprolol
Morphine
Nifédipine
Prednisone/Prednisolone
Quinidine
Ranitidine
Théophylline
Timolol (maléate)
Trazodone
Triamtérène

Score 2
effet modéré

 

Amantadine
Belladonne (alkaloides)
Carbamazépine
Cyclobenzaprine
Cyproheptadine
Loxapine
Mépéridine
Méthotriméprazine
Molindone
Oxcarbazépine
Péthidine (hydrochloride)
Pimozide
Score 3
effet sévère

 

Amitriptyline
Amoxapine
Atropine
Benzotropine
Chlorphéniramine
Chlorpromazine
Clémastine
Clomipramine
Clozapine
Darifénacine
Desipramine
Dicyclomine
Diphenhydramine
Doxépine
Flavoxate
Hydroxyzine
Hyoscyamine
Imipramine
Méclizine
Nortriptyline
Orphénadrine
Oxybutynine
Paroxétine
Perphénazine
Procyclidine
Promazine
Prométhazine
Propenthéline
Pyrilamine
Scopolamine
Thioridazine
Toltérodine
Trifluopérazine
Trihexyphénidyl
Trimipramine

 

1. Fox C, et al. Anticholinergic Medication Use and Cognitive Impairment in the Older Population: The Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. J Am Geriatr Soc. 2011 Jun 24. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03491.x.
2. Jouan J. Seniors : ces médicaments qui augmentent la mortalité. LeFigaro.fr. 06/07/2011.

 

 

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