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DMLA exsudative : ranibizumab ou bevacizumab ?

Depuis les études effectuées lors de la mise au point du ranibizumab, puis de son approbation aux Etats-Unis en 2006, puis en Europe, dans le cadre du traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) avec néovascularisation, la supériorité dans cette indication de ce fragment d'anticorps anti-facteur de croissance vasculaire endothélial sur le bevacizumab, anticorps intégral ayant reçu l'autorisation des autorités de santé américaines dans le cadre thérapeutique du cancer colorectal en 2004 et utilisé dès cette époque par quelques ophtalmologistes, a toujours été discutée ; l'argument en faveur du ranibizumab étant une meilleure pénétration oculaire du produit en raison de la taille du fragment d'anticorps, plus petite que celle de l'anticorps intégral.

Une étude multicentrique, avec délivrance en simple insu et répartition au hasard des deux produits chez 1 208 patients atteints de DMLA néovasculaire, menée par le Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) research group et publiée cette année dans le New England Journal of Medicine, a relancé la polémique opposant les deux molécules antiangiogièniques, jusqu'à faire écho dans la presse généraliste en lui conférant une audience publique dépassant largement le champ de la spécialité.
Des injections intravitréennes de ranibizumab ou de bevacizumab ont été effectuées, soit mensuellement, soit en fonction des résultats cliniques, et leur efficacité a été évaluée après un an de traitement en terme d'acuité visuelle. L'effet des deux produits a été équivalent, avec un gain de 8 lettres pour le bevacizumab et un gain de 8,5 lettres avec le ranibizumab. lorsqu'ils ont été administrés mensuellement, et un gain de 5,9 lettres vs 6,8 lettres, respectivement, en cas d'injections pratiquées suivant l'évolution clinique. L'efficacité du ranibizumab en injections mensuelles est apparu similaire à celle du produit administré selon les besoins du patient, mais il n'a pas été possible de conclure avec certitude dans ce cadre concernant le bevacizumab. La diminution moyenne d'épaisseur de la rétine centrale a été plus importante en cas d'injections mensuelles de ranibizumab que dans les trois autres groupes (196 μ vs 152 à 168 μ ; P = 0,03).
Le nombre de décès, d'infarctus du myocarde ou d'accidents vasculaires cérébraux, a été similaire quel que soit le médicament utilisé (P > 0,20), mais le pourcentage de patients atteints de graves évènements indésirables ayant imposé une hospitalisation a été plus élevé en cas d'usage du bevacizumab (24,1 % vs 19,0 % ; odds ratio : 1,29 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,01 à 1,66 ; P = 0,04), avec une large distribution de ces événements en excès dans des cadres pathologiques non identifiés comme concernés par le traitement lors de travaux antérieurs (infections pulmonaires et troubles gastro-intestinaux, notamment). Une endophtalmie est survenue dans deux cas avec le ranibizumab (5 449 injections ; 599 patients ; 0,04 %) et dans quatre cas avec le bévacizumab (5 508 injections ; 586 patients ; 0,07 % ; P = 0,49).
Administrées un an suivant le même protocole, l'action des deux molécules sur l'acuité visuelle a donc été similaire.
Bien que des travaux ultérieurs demeurent nécessaires afin de préciser l'importance et les relations des effets secondaires observés, cette conclusion est capitale. La DMLA, presque systématiquement classée parmi les trois premières causes de cécité, notamment dans les pays les plus riches, est un enjeu majeur de santé publique et la différence de coût des traitements est considérable, le ranibizumab étant cent fois plus cher que le bevacizumab, les deux antiangiogiéniques ayant été développés par Genentech.

 

CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med 2011 May 19; 364: 1897-908. Epub 2011 Apr 28.

Publication conjointe Jim.fr

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